Human Rights

Dreptul la ocrotirea sănătăţii
Implicaţii asupra alocării corecte a resurselor relevante
pentru starea de sănătate¹  

BOGDAN OLARU
[Romanian Academy]

Abstract:
Keeping a close watch on human rights is not enough to address detailed distributive questions such as who gets what and how much in some given circumstances. Neither can the right to health solve concrete allocation problems which arise in times of scarcity. The reason for this is the lack of consensus on the deeper layer of our firmly held moral beliefs, the fact that some questions of distributive justice are affected by disagreement on the moral principles at stake. This reasonable pluralism of the conceptions of the good can be properly dealt with by means of a political conception about justice (Rawls). Rights are corner-stones in setting the background for the deliberative process, the institutional design and the coercive legal ways, as well as the noncoercive measures suitable to tackle the issue of the fair allocation of health-related resources.

Keywords: Distributive Justice, Health Care Rationing, Human Rights, Human Right to Health, Resource Allocation

Multe dintre problemele legate de alocarea resurselor în domeniul sănătăţii provin din dificultatea de a satisface două deziderate. Pe de o parte, se doreşte o distribuire corectă, nediscriminatorie a resurselor şi egală din punct de vedere al accesului la aceste resurse. La nivelul resurselor ca atare, ea este în mod vădit inegală, deoarece membrii societăţii au, în general, nevoi diferite în asigurarea unei funcţionări normale din perspectiva stării de sănătate. Pe de altă parte, se doreşte o exploatare raţională, în sensul raţionalităţii pragmatice, exprimând dezideratul folosirii cât mai profitabile a resurselor inevitabil limitate. Presiunea ce provine din cele două deziderate este dată de faptul că cei mai mulţi dintre noi considerăm că echitatea şi eficienţa sunt două valori extrem de importante în designul politicilor de sănătate, al politicilor sociale în general. Dar între cele două valori există o tensiune fundamentală, căci eficienţa măsurată după raportul costuri-beneficii ignoră deliberat consideraţiile de natură etică. Astfel că, şi în acest domeniu al vieţii sociale, s-a propagat repede ideea că atingerea idealului echităţii în alocarea resurselor medicale va fi sprijinită prin recunoaşterea şi susţinerea unui drept la sănătate, fie conceput mai restrâns, în sensul de asigurare a unor servicii de sănătate, fie în sensul mai larg, cu referire la diferiţi determinanţi ai sănătăţii, printre care pot fi numiţi, de exemplu, un mediu de trai sănătos sau asigurarea în alte domenii de activitate a unor bunuri şi facilităţi ce favorizează o stare de sănătate sporită. Argumentările în sprijinul unui drept la sănătate elaborate în ultimele patru decenii au alimentat speranţa că o abordare ce pleacă de la recunoaşterea unui astfel de drept ar putea livra soluţii viabile pentru problema alocării resurselor limitate în domeniul sănătăţii. În prezent, opinia tot mai des întâlnită este că ideea unui drept la sănătate nu este de ajutor în soluţionarea problemelor concrete de alocare a resurselor, mai ales în condiţiile în care acestea sunt insuficiente. Totuşi, afirmarea, recunoaşterea şi realizarea exigenţelor acestui drept poate contribui pe căi specifice la apropierea de idealul echităţii în domeniul serviciilor de sănătate şi, mai larg, în sfera tuturor acelor factori care influenţează starea de sănătate. În cele ce urmează, voi schiţa pe scurt limitele intrinseci ale discursului despre drepturile omului în sfera sănătăţii. Acest demers va servi la o delimitare mai precisă a instrumentelor de acţiune pe care le fac cu putinţă drepturile omului, în special dreptul la sănătate.

Problema pe care doresc să o tratez este diferită de cea a justificării conceptuale a dreptului la sănătate, dar şi de problema fezabilităţii, a posibilităţii de a realiza cerinţele exprimate prin acest drept. Ambele probleme sunt reale, merită atenţia cuvenită şi au fost pe larg tratate în literatura dedicată acestui subiect. Totuşi, fără a dori să pun la îndoială existenţa acestui drept, recunoscut de altfel şi în Constituţia României² şi postulat sub diferite forme în multe convenţii şi declaraţii internaţionale³, şi recunoscând totodată că garantarea acestui drept implică probleme reale de fezabilitate, este deosebit de important să delimităm contribuţia corectă a discursului despre drepturile omului în domeniul sănătăţii, în particular, contribuţia pe care o poate aduce acest discurs în problema alocării echitabile şi eficiente a resurselor. Acest lucru este necesar pentru că aşteptări prea mari şi rămase neîmplinite legate de postularea unui drept la ocrotirea sănătăţii pot avea efect de bumerang asupra recunoaşterii acestui drept.

Un argument plauzibil împotriva concepţiei care construieşte pe baza dreptului la îngrijiri de sănătate cu scopul de a ajunge la soluţionări echitabile în problema alocării resurselor a adus Norman Daniels.⁴ Argumentul este greu de respins pentru că se bazează pe recunoaşterea unui pluralism rezonabil despre concepţiile despre bine împărtăşite de membrii unei societăţi. Această premiză este o caracteristică proprie societăţilor liberale şi a unei concepţii politice despre dreptate.⁵ Pe scurt, argumentul spune că, dacă ne plasăm în contextul unei societăţi liberale, întrucât nu putem depăşi condiţia pluralismului rezonabil al concepţiilor substanţiale despre bine, nu vom putea soluţiona anumite dezacorduri din sfera alocării resurselor medicale prin apel la un drept fundamental la sănătate. Iată cum arată mai exact acest argument.

Norman Daniels descrie o situaţie ipotetică în care un guvern instituit pe baze democratice al unei ţări se confruntă masiv cu problema sărăciei (o parte însemnată a populaţiei trăieşte cu mai puţin de 2 $ pe zi) şi cu maternitate la vârste fragede (dat fiind stereotipele socio-culturale care plasează femeile foarte devreme în postura de soţii şi mame). Ministerul sănătăţii din acea ţară îşi propune să adopte un program pentru îmbunătăţirea sănătăţii reproducerii, a sănătăţii mamelor şi a nou-născuţilor în special. Date fiind condiţiile socio-economice şi culturale din acea ţară, mai multe programe promit şanse de succes pentru această iniţiativă, deşi guvernul nu are resurse suficiente pentru a putea să le implementeze pe toate deodată: 1) Un program pentru livrarea serviciilor de planning familial pentru femeile căsătorite, care include informaţii despre avantajele apelării la profesionişti special antrenaţi în detrimentul metodelor tradiţionale de asistare a naşterii favorizate de profilul cultural al multor regiuni. 2) Un program de investiţii masive în unităţile de urgenţă de obstretică, astfel plasate încât să deservească populaţiile dezavantajate, mai ales în zonele urbane şi semiurbane. 3) Un program pentru formarea personalului medical de specialitate în toate centrele periferice. 4) O propunere legislativă pentru modificarea dreptului familiei, punând capăt practicii curent răspândite prin care familia şi comunitatea permit căsătoriile la vârste fragede, întrucât este cunoscut că riscul mortalităţii este de două până la patru ori mai ridicat la mamele adolescente în comparaţie cu celelalte grupe de vârstă. 5) Un program pentru creşterea gradului de şcolarizare a fetelor la nivelul învăţământului secundar, măsură menită să contribuie la creşterea mediei vârstei de căsătorie, dar şi la un acces egal la oportunităţi pentru femei.

Se poate arăta uşor că fiecare program produce beneficii, deşi nu întotdeauna într-o manieră la fel de uşor discernabilă. Primele trei programe au impact pe termen scurt, ultimele două pe termen lung. Programele 2 şi 3 sunt orientate spre tratament, celelalte trei pun accent pe prevenire. Doar primele trei variante se concentrează pe serviciile medicale. Însă ultimele două au de asemenea un impact asupra sănătăţii, prin faptul că proiectează intervenţii asupra condiţiilor sociale care influenţează starea de sănătate. Femeile care au cea mai presantă nevoie de îngrijire medicală şi care nu au acces la serviciile medicale vor beneficia prin introducerea unuia dintre programele 1, 2 sau 3. Totuşi, cel mai vulnerabil grup, cel cu o vârstă medie sub 18 ani, are de profitat în principal de pe urma programelor 4 şi 5. Grupul din urmă şi mamele adolescente se află într-o situaţie mult mai greu accesibilă, întrucât aparţin încă familiei de provenienţă, în comparaţie cu mamele din celelalte grupe de vârstă, care ar profita astfel într-un număr mai mare. Şi acest fapt ar putea, asemenea celor de mai sus, reconfigura ordinea preferinţelor în rândul celor cinci programe.

Lista diferenţelor dintre programele propuse nu se epuizează aici. Cele expuse sunt suficiente însă pentru a înţelege că orice încercare de prioritizare a politicilor publice de sănătate trebuie să cântărească cu atenţie toţi aceşti factori şi încă mulţi alţii. Încercarea de a răspunde la problema priorităţii doar pe baza unui drept la sănătate (sau la îngrijiri medicale), presupunând că acesta ar fi suficient de bine definit şi fundamentat, se loveşte de dificultăţi insurmontabile. Practic, argumentează Daniels, apelul la dreptul la sănătate, ne ajută doar să-i identificăm pe cei care sunt îndreptăţiţi la resursele disponibile. Pe baza acestui drept mai putem stabili şi care sunt instituţiile cele mai potrivite pentru satisfacerea îndreptăţirilor persoanelor în cauză. Însă apelul la acest drept nu poate soluţiona conflicte între cei care concurează la fel de îndreptăţit la aceleaşi resurse, dar care pot avea acces la ele doar prin intermediul unor programe diferite. Nici nu poate soluţiona concurenţa pe aceleaşi resurse între cei vizaţi de unul şi acelaşi program. Focusarea exclusiv asupra drepturilor nu răspunde la întrebarea despre cum stabilim priorităţi în rândul celor care îşi justifică cerinţele prin apel de la diferite drepturi, nici despre cum trasăm priorităţi între cei care reclamă respectarea aceluiaşi drept.

Care este cauza acestei insuficienţe? Răspunsul este oferit, într-o bună măsură, de cadrele societăţii liberale în care am pus încă de la început problema. Când se cere să optăm între alternative precum cele cinci enumerate mai sus, este necesar să cunoaştem răspunsul la întrebări de o natură substanţială, imposibil de soluţionat din perspectiva drepturilor omului. Întrebările la care mă refer ne confruntă cu opţiuni precum următoarele: Trebuie să dăm prioritate programelor care aduc cel mai mare beneficiu cumulat în detrimentul programelor care se adresează celor cu nevoile cele mai urgente, deşi mai greu de satisfăcut? Trebuie să preferăm un beneficiu imediat în defavoarea unuia care se va concretiza abia peste un anumit timp? Trebuie să preferăm programe orientate spre tratament şi diminuarea suferinţei în detrimentul programelor ce urmăresc prevenirea ei? etc. Am spus că aceste întrebări nu pot fi soluţionate din perspectiva unui drept la sănătate, dar este foarte probabil că ele nu pot fi soluţionate per se. Ele sunt expresia unor dezacorduri la un nivel mai profund, alimentate de concepţii diferite asupra exigenţelor dreptăţii la nivel social. Pentru aceste dezacorduri de factură etică nu avem răspunsuri definitive, întrucât răspunsurile pe care le putem genera provin din concepţii diferite şi concurente despre ce este bine şi rău. În privinţa lor, nu avem cum să ajungem la o decizie unanim acceptată, întrucât fiecare dintre aceste concepţii este împărtăşită doar de o parte a societăţii. Confruntaţi cu acest pluralism rezonabil al concepţiilor despre bine, nu vom putea soluţiona definitiv dilemele morale expuse, cu atât mai puţin prin apel la un drept la îngrijiri de sănătate. Absenţa legitimă a unui acord moral alimentează dezacordurile la nivelul politicilor publice. Întrucât în societatea actuală nu există un consens asupra principiilor morale care să rezolve dezacordurile suscitate de politicile publice alternative, s-ar părea că discursul despre drepturile omului mai degrabă deturnează atenţia de la problemele alocării juste a resurselor în loc să contribuie la identificarea unei soluţii.

Ultima afirmaţie este doar parţial adevărată. În lipsa unui acord moral suntem nevoiţi să căutăm un acord politic, iar aici drepturile omului sunt un reper fundamental în funcţie de care trebuie să ne orientăm. Lucrul acesta se petrece în spiritul unei concepţii politice asupra dreptăţii (Rawls). De altfel, din perspectiva dezideratului atingerii unui acord politic, devine mai vizibilă contribuţia discursului centrat pe dreptul la sănătate. Recunoaşterea şi promovarea acestui drept accelerează procesul creării, acolo unde nu sunt sau sunt insuficient dezvoltate, a resorturilor legale, a agenţiilor şi instituţiilor răspunzătoare pentru protejarea sănătăţii, precum şi generarea strategiilor posibile de acţiune. S-a argumentat că un focus sporit asupra acestui drept ajută la identificarea instituţiilor responsabile pentru ocrotirea sănătăţii şi la fixarea pe cale legală a responsabilităţilor legate de implementarea politicilor de sănătate.⁶ Drepturile omului invită la elaborarea legislaţiei în acord cu cerinţele exprimate prin ele, dar mai mult, ele generează forme nelegislative şi necoercitive de promovare a acestor cerinţe, în cazul în care sunt mai bine susţinute prin alte mijloace, de exemplu, prin activism, prin implicare publică, prin deliberare şi dezbateri publice.⁷ Recunoaşterea şi respectarea dreptului la sănătate este coerentă cu un sistem mai complex de drepturi pozitive şi sprijină o abordare în sensul unui drept la dezvoltare. Dreptul la sănătate atrage atenţia asupra determinanţilor economici şi socio-culturali ai stării de sănătate şi, în general, ai bunăstării. Astfel, devine mai clară legătura dintre sărăcie şi boală şi dintre dezvoltare şi sistemele de sănătate publică.⁸ Alţi autori subliniază că apelul la un drept la sănătate, deşi nu ne ajută să rezolvăm problemele complexe de alocare, separă problema accesului la un nivel minim adecvat de îngrijiri de sănătate de impreviziunile pieţei şi de inechităţile izvorâte din inegala distribuire a veniturilor.⁹ Doar pentru că putem invoca un drept la îngrijiri minime de sănătate putem spune că eşecul în a asigura accesul la acest nivel minim nu este doar o împrejurare nefericită datorată circumstanţelor economice, ci este un lucru injust, care trebuie corectat. Acest lucru injust nu poate fi pus nici pe seama eşecului în a da curs imperativelor provenind din valori morale precum generozitatea sau caritatea, ci este în contradicţie cu principii sociale larg acceptate. De altfel, ideea unui drept la un minim decent de îngrijiri medicale este baza morală pentru a apela la forţa coercitivă a statului în asigurarea acelui minim necesar.¹⁰ În fine, o dată recunoscut acest drept minimal, pare de asemenea legitim să vorbim despre realizarea progresivă a unui drept la sănătate conceput mai larg.¹¹

Constatarea că ideea unui drept la sănătate nu ne ajută să rezolvăm problemele concrete ale alocării resurselor nu trebuie să deturneze atenţia de la faptul că recunoaşterea acestui drept are consecinţe indirecte asupra deciziilor de alocare. Lucrul acesta are loc pe diferite căi, cum am expus mai devreme: fie prin lansarea dezbaterii despre un minim decent de îngrijiri medicale, fie prin orientarea dezbaterii spre extinderea cuantumului de resurse alocate în sensul realizării progresive a unui concept mai larg de protecţie a sănătăţii, fie chiar prin configurarea cadrului de dezbatere în care se desfăşoară, în genere, deliberările publice referitoare la politicile publice de sănătate.

BOGDAN OLARU – CS II dr., Institutul de Cercetări Economice şi Sociale, Academia Română, Filiala Iaşi, Universitatea de Medicină şi Farmacie „Gr.T. Popa” Iaşi.

 sus